LEVANTAMENTO AMBIENTAL PARA MAPEAMENTO DE RISCOS – CIPA

LEVANTAMENTO AMBIENTAL

PARA MAPEAMENTO DE

RISCOS – CIPA

Avalie o local onde você trabalha e assinale a intensidade e os riscos aos quais você está exposto.

1 – RISCOS FÍSICOS

CAUSA	INTENSIDADE			NÃO HÁ
	PEQUENO	MÉDIO	GRANDE
RUIDO
RADIAÇÃO NÃO IONIZANTE
RADIAÇÃO IONIZANTE
VIBRAÇÕES
CALOR
UMIDADE
FRIO

2 – RISCOS QUÍMICOS

CAUSA	INTENSIDADE			NÃO HÁ
	PEQUENO	MÉDIO	GRANDE
POEIRA
GASES
VAPORES
FUMOS
SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS
NÉVOAS
OUTROS

3 – RISCOS BIOLÓGICOS

CAUSA	INTENSIDADE			NÃO HÁ
	PEQUENO	MÉDIO	GRANDE
VÍRUS
BACTÉRIAS
PROTOZOÁRIOS
FUNGOS
PARASITAS
BACILOS
OUTROS

4 – RISCOS ERGONÔMICOS

CAUSA	INTENSIDADE			NÃO HÁ
	PEQUENO	MÉDIO	GRANDE
ESFORÇO FÍSICO
MONOTONIA / REPETITIVIDADE
LEVANTAMENTO PESO
POSTURA INADEQUADA
IMPOSIÇÃO RÍTMOS EXCESSIVOS
JORNADA PROLONGADA
FATORES DE STRESS

5 – RISCOS DE ACIDENTES

CAUSA	INTENSIDADE			NÃO HÁ
	PEQUENO	MÉDIO	GRANDE
POSSIBILIDADE DE INCÊNDIO OU EXPLOSÃO
ARRANJO FÍSICO INADEQUADO
MÁQUINAS / EQUIPAMENTO SEM PROTEÇÃO
ELETRICIDADE
FERRAMENTAS DEFEITUOSAS / INADEQUADAS
EDIFICAÇÃO
SITUAÇÕES DE RISCOS

Declaro para os devidos fins que participei da pesquisa realizada pela CIPA, Gestão _____, fazendo parte do levantamento ambiental para confecção do Mapa de Riscos, conforme Portaria nº 5 de 17/08/1992.

Porecatu/PR, ___ de _______________ de ______

Funcionário: ___________________________________________________

Setor ____________________________  Mapa nº _____________________

Assinatura _____________________________________________________